phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ

Điều trị hẹp van động mạch chủ nặng bằng ống thông hoặc van nhân tạo phẫu thuật nên chủ yếu dựa vào các triệu chứng hoặc mức độ giảm chức năng tâm thu thất. Việc can thiệp sớm hơn có thể được xem xét dựa vào kết quả của nghiệm pháp gắng sức, dấu ấn sinh học, tiến triển nhanh hoặc sự hiện diện của tình trạng hẹp van động mạch chủ rất nặng. 6. Hồi sức Tim Phổi ` 3 2. Lưu đồ xử trí Ngưng Tim 4 3. Rung Thất và Nhanh Thất không có Mạch 5 4. Vô Tâm thu và Hoạt đông Điện không có Mạch 6 5. Nhịp Tim Chậm 7 6. Nhịp Tim Nhanh 8 7. Tăng Huyết áp nặng 10 8. Phù Phổi Cấp do Tim 13 9. Huyết áp Thấp và Sốc Tim 14 10. Liệu pháp miễn dịch là một trong những phát minh quan trọng của nền y học thế giới trong việc điều trị ung thư. Đây cũng chính là phương pháp sử dụng thuốc giúp hệ miễn dịch phát hiện và tiêu diệt các tế bào ung thư. Dưới đây là trường hợp bệnh nhân ung thư phổi Vay Tiền Online Không Trả Có Sao Không. MỞ ĐẰU Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề chung của y tế toàn cầu, bao gồm hai biểu hiện lâm sàng chính huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phồi có tỉ lệ tử vong cao. Trong các báo cáo gần đây, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gặp ít hơn ở người châu Á[6] ước tính tỉ lệ mắc vào khoáng 21-29 trường hợp/ người/năm ở châu Á và Thái Bình Dương so với người Mỹ gốc Phi 138-141 trường hợp/ người/năm và người da trắng 80-117 trường hợp/ người/năm[5]. Tuy nhiên, cùng với sự gia tăng về tỉ lệ người già ở châu Á và sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán, cũng như hiểu biết về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cùa các bác sĩ lâm sàng Châu Á, số bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được phát hiện và tỉ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có xu hướng gia tăng. Các bước tiến hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gồm – Bước 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. – Bước 2 Ở bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đánh giá nguy cơ chảy máu và xem xét bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc kháng đông hay không. – Bước 3 Lựa chọn phương thức dự phòng và thời gian dự phòng dựa vào nguy cơ chảy máu, có chống chi định cùa thuôc kháng đông hay không để lựa chọn phương thức dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc hoặc cơ học. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở bệnh nhân nội khoa, sử dụng thang điểm PADUA cải tiến Bảng 1 đề đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nếu tồng điềm ≥ 4, bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần được dự phòng. Bảng 1. Thang điểm PADUA cải tiến Yếu tố nguy cơ Điểm Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực 4 Bệnh viêm ruột Crohn, viêm loét đại tràng 4 Ung thư tiến triển 3 Giảm vận động, do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của Bác sĩ. 3 Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không kể huyết khối tĩnh mạch nông 3 Tình trạng bệnh lí tăng đông đã biết bất thường anti-thrombin, protein C, protein S,yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid 3 Chấn thương và/hoặc phẫu thuật trong vòng 1 tháng 2 Tuổi cao ≥70 tuồi 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 Nhồi máu cơ tim cấp hoặc tai biến mạch máu não 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh khớp do thấp 1 Béo phì BMI > 30 1 Đang điều trị hormone 1 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Sử dụng thang điểm IMPROVE để đánh giá nguy cơ chảy máu. Ở bệnh nhân có chỉ định dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng tổng điểm IMPROVE ≥7, cần dự phòng bằng các biện pháp cơ học. Ở bệnh nhân không có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng và không có chống chỉ định thuốc kháng đông được dự phòng bằng thuốc. Bảng 2. Thang điểm IMPROVE Yếu tố nguy cơ chảy máu Điểm Loét dạ dày tiên triến Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu 1,5 lần trị số bình thường 2,5 Suy thận nặng độ lọc cầu thận 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg – Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỳ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyền dạ, với nguy cơ chảy máu cao nhau tiền dạo… – Không dùng kháng đông khi có một trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học. – Trì hoãn sử dụng kháng đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm. LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG Tất cả bệnh nhân nằm viện được khuyến khích ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên. Các biện pháp cơ học Sử dụng cho các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc kháng đông hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu nặng khi dùng thuốc kháng đông tồng điềm IMPROVE ≥7. Các biện pháp cơ học gồm – Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng có thể sử dụng bao áp lực cẳng chân hoặc bao áp lực cả cẳng chân và đùi. – Vở/băng chun áp lực y khoa áp lực 16-20 mmHg hiệu quả kém hơn máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Cần phối hợp hoặc chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông ngay khi nguy cơ cao chảy máu nặng giảm. Dự phòng bằng thuốc Bảng 4. Các thuốc kháng đông, liều, chỉ định Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin 40 mg X 1 lần/ngày TDD. Enoxaparin 30 mg X 1 lần/ngày TDD ờ bệnh nhân suy thận độ thanh thải creatinin 30-50 ml/phút. Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Fondaparinux mg X 1 lần/ngày TDD. mg X 1 lần/ngày TDD ở bệnh nhân suy thận độ thanh thải creatinin 30-50 mL/phút. Chống chỉ định ở bệnh nhân suy giàm chức năng thận nặng độ thanh thài creatinin 30 ml/phút không cần chình liều. Độ thanh thải creatinin 15-30 ml/phút ngày 1 80 mg, sau đó 40mg/ngày. Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ và kéo dài trong vòng 2 tuần hoặc tới khi bệnh nhân có thề vận động nhưng không quá 6 tuần. – Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng thuốc kháng đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu và nguy cơ tắc mạch tình trạng bất động. – Thời gian điều trị dự phòng dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thề đi lại được. Với một sổ đối tượng như bệnh nhân cai thở máy, bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng, có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày. ĐIỀU TRỊ CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Biến chứng chảy máu quan trọng Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới từ vong, nhập viện hoặc phải truyền máu. Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông – Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng. – Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có. – Điều trị hỗ trợ bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định. – Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu có thể thực hiện được. Sử dụng chất trung hoà hoặc đối kháng – Heparin không phân đoạn trung hòa bằng protamine sulfate 1 mg protamine trung hòa được 100 UI heparin. Thời gian bán hủy của heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch chậm 25-50 mg protamine, sau đó kiêm ưa lại aPTT. – Heparin trọng lượng phân tử thấp tỉ lệ chảy máu do heparin ưọng lượng phân từ thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng protamine sulfate. Nếu enoxaparine được dùng trong vòng 8 giờ, liều protamine là 1 mg cho 1 mg enoxaparine; nếu quá 8 giờ, liều protamine là 0,5 mg cho 1 mg enoxaparine. Nếu quá 12 giờ thì không cần dùng protamine để trung hòa. – Fondaparinux không trung hòa được bằng protamine sulfate do fondaparinux không gắn kết với chất này. Bắt đầu điều trị lại kháng đông sau biến chứng chảy máu – Tất cả bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc kháng đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng ưong thời gian ngừng kháng đông bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông. – Chảy máu nội sọ cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông với từng bệnh nhân cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu. Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày. Chảy máu tiêu hóa cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa phân loại Forrest và loại chống đông dược sử dụng trước đó. Biến chứng giảm tiểu cầu do heparin HIT – Là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu sau khi điều trị bằng heparin, tiểu cầu 50% so với trị số trước điều trị, có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch. – Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin. – Chẩn đoán đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T của ISTH bao gồm giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối, các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu. Xét nghiệm kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT. Điều trị ngừng mọi điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình. Sử dụng thuôc kháng đông thay thế fondaparinux. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gibson CM, Halaby R, Koijian S et al 2017, The safety and efficcacy of full- versus reduced-dose betrixaban in the Acute Medically III VTE Venous Thromboembolism Prevention With Extended-Duration Betrixaban APEX Heart J 18593-100. 2. Hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam 2017, “Hướng dẫn dự phòng thuyên tấc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực”. 3. Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2016, “Hướng dẫn chẩn đoán, diều tậ và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”. 4. 5. Mebazaa A, Spừo TE, Bủller HR et al 2014 “Predicting the Risk of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Pailure” Calculation. 130410-418. 6. Nguyen GC, Sam J et al 2008, Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gasừoenterol. 1032272- 2280. HUYẾT KHỐI TỈNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Đại cương Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới HKTMSCD là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu và tĩnh mặch chủ dưới, gây tăc nghẽn hoàn toàn hoặc một phân dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Việc phát hiện sớm HKTMSCD và tắc mạch phổi, cũng như sự tiến bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Chẩn đoán xác định Tìm các yếu tố nguy cơ gây bệnh Bảng Các yếu tố nguy cơ của HKTMSCD Tuổi > 40 Bệnh ung thư Nằm lâu, cấp cứu nội Bệnh tạo keo Tiền sử HKTMSCD Hội chứng thận hư Béo phì Rối loạn tăng sinh tủy Đột quỵ, suy tim. Suy tĩnh mạch Bệnh nội khoa mạn tính Uống thuốc tránh thai Suy hô hấp Hormon trị liệu Viêm phổi, nhiễm trùng nặng Sau đặt catheter tĩnh mạch Phẫu thuật xương khớp, sản khoa, chấn thương Khám phát hiện các triệu chứng Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu các triệu chứng xuất hiện ở một bên chân Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ. Hoàn cảnh phát hiện Thường bệnh nhân đến khám khi có các biếu hiện sau Đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng. Khám thực thể Phải so sánh hai chân. Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình Đau khi sờ vào bắp chân, có thế tìm thấy thừng tĩnh mạch tư thế gập chân một nửa. Dấu hiệu Homans Đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân Tăng cảm giác nóng tại chỗ. Tăng thể tích bắp chân đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày. Phù mắt cá chân. Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân. Giãn tĩnh mạch nông. Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình, thường phải kết họp triệu chửng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh. Bảng 2. Thang điểm WeUs và Kahn Dấu hiệu Điểm Đang bị ung thư 1 điểm Liệt hay mới bó bột 1 điểm Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn 1 điểm Đau dọc tĩnh mạch sâu 1 điểm Phù bắp chân chỉ 1 bên 1 điểm Phù mềm 1 điểm Giãn tĩnh mạch nông -1 điểm Các chẩn đoán khác tương tự -2 điểm Thang điếm Aquitain chẩn đoán khả năng bị HKTMSCD Giới nam +1 Bại liệt hoặc bó bột chi dưới +1 Bất động tại giường > 3 ngày +1 Sưng nề một chân + 1 Đau 1 bên chân +1 Các chẩn đoán khác tương tự HKTMSCD -1 Theo thang điểm này, những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao khả năng bị HKTMSCD 80%, từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình khả năng bị HKTMSCD 30%, từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh khả năng bị HKTMSCD 5%. Theo dõi Tìm các triệu chứng trên ở tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Tìm triệu chứng lan rộng của huyết khối. + Thăm trực tràng, âm đạo tìm huyết khối lan lên vùng chậu. + Mạch, huyết áp, nghe phổi —» phát hiện tắc máu phổi. + Tìm triệu chứng suy tim phải.. + Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi. Xét nghiệm cần làm Siêu âm – Doppler mạch Siêu âm + -> chẩn đoán xác định. Siêu âm - nhưng lâm sàng nghi ngờ —> chụp tĩnh mạch. Xét nghiệm máu Công thức máu, máu lắng, tiểu cầu, D-Dimer Đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ. Đông máu toàn bộ tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến của Pibrine. Chẩn đoán phân biệt Phù chân do bệnh khác như suy tim, phù thận phù hai bên chân, phù bạch mạch, vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ. Trong những trường họp nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định. Tiến triền, biến chứng Tiến triển thuận lợi Chiếm đa số nếu chấn đoán và điều trị kịp thời. Các triệu chứng tại chồ và toàn thân tiến triển nhanh. Ngày thứ 5 bệnh nhân có thế đứng dậy được với bó chân. Biến chứng Huyết khối lan rộng lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện. Tắc mạch phổi rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống. Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác. Bệnh sau viềm tắc tĩnh mạch suy tĩnh mạch sau huyết khối. Tiên lượng Tốt, nếu điều trị nhanh, hữu hiệu. Nặng, có thể tử vong nếu tắc tĩnh mạch lan rộng gây tắc mạch phổi, tắc mạch thận. Tàn phế do các biến chứng sau tắc tĩnh mạch mạn tính. Điều trị Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch Biện pháp không đặc hiệu Bất động tại giường. Bàn chân nâng hơi cao. Băng chân bằng băng chun rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày thứ 5. Thuốc chống đông Heparin + Heparin không phân đoạn Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg tĩnh mạch sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được. + Hoặc dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp ưu điểm là thuốc có độ an toàn cao, hấp thu tốt và ổn định. Cách dùng và liều lượng Tiêm dưới da bụng 70-100 UI/kg/12h Theo dõi tiếu cầu, cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận. Ở người có mức lọc cầu thận 80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3h để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận Lovenox 0,4ml X 2 bơm/ngày Thuốc kháng vitamỉne K Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparine. Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3. Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường họp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính; có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường về đông máu. Bệnh nhân phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuôc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân. Băng/tất áp lực Hỗ trợ tốt trong điều trị, giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chung trong suốt mẩy ngày đầu, sau đó cần đi tất ban ngày có thế không đi tất áp lực ban đêm. Hình Cách quẩn băng áp lực chỉ dưới trong trường hợp bị HKTM chi dưới Các biện pháp khác Tiêu huyết khối + Không lợi hơn so với điều trị kinh điển. + Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh. Phẫu thuật lấy huyết khối + Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phấp phới. + Bệnh nhân vào viện ngay những giờ đầu. Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối rất ít áp dụng. Điều trị dự phòng Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi sinh. Tránh nằm liệt giường với người lớn tuổi, người suy tim. Dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao + Phẫu thuật có nguy cơ cao Lovenox 4000 đơn vị/ngày + Phẫu thuật nguy cơ thấp Lovenox 2000 đơn vị /ngày. Điều trị sau tắc mạch Tránh tư thế đứng. Nên nằm và ngồi gác chân cao. Cần đi tất áp lực hoặc băng chun lâu dài. Nên giảm cân nếu thừa cân, béo phì. Thường xuyên vệ sinh da chân, tránh nhiễm trùng ngoài da. Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng. Tài liệu tham khảo Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010. Alex c. Spyropoulos, Charles Mahan. Venous Thromboembolism Prophylaxis in the MCƠical Patient Controversies and Perspectives. The American Journal of MCƠicine, Volume 122, Issue 12, December 2009, Pages 1077-1084. Cohen A. 1991. Thromboses veineuses proíòndes. Cardỉologie et pathologie vasculaỉre. Estem, Parỉs, 649 – 670. Dominique Parge, Lise Bosquet, Diana Kassab-Chahmi et al. 2008 french national guidelines for the treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Crỉtical Reviews in Oncoỉogy/Hematology, Volume 73, Issue ỉ, danuary 2010, 31-46. Walter Ageno. Treatment of Venous Thromboembolism. Thrombosis Research, Voỉume 97, Issue 1,1 danuary 2000, V63- V72. Các thuốc chống đông máu xem hình và bảng bao gồm Heparin trọng lượng phân tử thấp LMWHHeparin không phân đoạn UFHCác chất ức chế yếu tố Xa đường uống ví dụ, rivaroxaban, apixaban, edoxaban và đường tĩnh mạch fondaparinuxThuốc ức chế thrombin trực tiếp uống dabigatran etexilate và đường tiêm argatroban, bivalirudin, desirudinWarfarinThuốc ức chế yếu tố Xa đường uống và thuốc ức chế thrombin trực tiếp đôi khi được gọi là thuốc chống đông đường uống trực tiếp DOAC. Tuy nhiên, cũng có các thuốc tiêm ngoài đường ức chế cả yếu tố Xa và thrombin heparin không phân đoạn, ức chế chủ yếu yếu tố Xa LMWH hoặc ức chế yếu tố Xa fondaparinux. Các thuốc này có thể được sử dụng cho cả bệnh nhân bị DVT và những người có PE. Thuốc chống đông máu và các vị trí tác động. LMWH = heparin trọng lượng phân tử thấp; TF = yếu tố mô; UFH = heparin không phân đoạn. Có một số chiến lược chống đông máu cho bệnh nhân DVT Điều trị ban đầu bằng heparin tiêm không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp, sau đó vài ngày điều trị lâu dài bằng thuốc uống warfarin, một chất ức chế yếu tố Xa, hoặc một chất ức chế thrombin trực tiếpĐiều trị ban đầu và lâu dài với LMWHĐiều trị ban đầu và lâu dài với các thuốc ức chế Xa nhất định Rivaroxaban hoặc apixabanƯu điểm của thuốc là có hiệu quả trong vòng vài giờ và do đó không cần phải điều trị bằng heparin điều trị bắc cầu, mặc dù edoxaban và dabigatran cần ít nhất 5 ngày điều trị trước bằng thuốc chống đông. Ngoài ra, chúng được dùng dưới dạng liều cố định và do đó, không giống như warfarin, không cần xét nghiệm liên tục. Nhược điểm chính là chi phí cao hơn so với warfarin và chi phí cao của các chất đảo ngược DOAC trong trường hợp chảy máu hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp. Thời gian điều trị thay đổi. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tạm thời đối với DVT như bất động, phẫu thuật thường có thể ngừng dùng chống đông sau 3-6 tháng. Bệnh nhân có DVT vô căn hoặc không được điều trị không có các yếu tố nguy cơ được biết đến, hoặc DVT tái phát nên dùng chống đông ít nhất 6 tháng, và ở một số bệnh nhân đặc biệt, có thể là suốt đời trừ phi có biến chứng. Bệnh nhân có huyết khối liên quan đến ung thư nên được dùng thuốc chống đông ít nhất 3 tháng. Việc điều trị thường kéo dài hơn nếu bệnh nhân đang được điều trị ung thư liên tục hoặc ở những bệnh nhân có bệnh di căn tiến triển. Bệnh nhân có tình trạng tăng đông máu ví dụ, hội chứng kháng phospholipid Antiphospholipid Antibody Syndrome APS Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là một rối loạn tự miễn, trong đó các bệnh nhân có tự kháng thể với các protein gắn phospholipid. Có thể xảy ra huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch. Sinh... đọc thêm hoặc thiếu hụt protein C Thiếu Protein C Vì protein C hoạt hóa làm thoái hóa các yếu tố đông máu Va và VIIIa nên thiếu protein C dẫn đến huyết khối tĩnh mạch. Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối. Protein C là một protein phụ... đọc thêm , protein S Thiếu Protein S Do protein S liên kết và hỗ trợ protein C hoạt hóa để giáng hóa các yếu tố đông máu Va và VIIIa, sự thiếu hụt protein S dẫn tới huyết khối tĩnh mạch. Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối... đọc thêm , hoặc antithrombin Thiếu Antithrombin Do antithrombin ức chế thrombin và các yếu tố Xa, IXa, và XIa, nên thiếu hụt antithrombin dẫn đến huyết khối tĩnh mạch. Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối. Antithrombin là một protein... đọc thêm cũng cần được xem xét đối với thuốc chống đông tác dụng kéo dài. Heparin trọng lượng phân tử thấp ví dụ, enoxaparin, dalteparin, tinzaparin – xem bảng là lựa chọn điều trị ban đầu vì chúng có thể được dùng cho bệnh nhân ngoại trú. LMWH có hiệu quả như UFH để làm giảm tái phát DVT, gia tăng huyết khối, và nguy cơ tử vong do PE. Giống như UFH, LMWH xúc tác hoạt động của antithrombin ức chế proteaza của yếu tố đông máu, dẫn đến khử hoạt tính của yếu tố đông máu Xa, và ở mức độ thấp hơn, yếu tố IIa. LMWH cũng có một số đặc tính chống viêm trung gian, tạo điều kiện cho tổ chức đông máu và giải quyết các triệu chứng và thường được tiêm dưới da với liều lượng dựa trên trọng lượng chuẩn ví dụ, enoxaparin 1,5 mg/kg tiêm dưới da một lần/ngày hoặc 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc dalteparin 200 đơn vị/kg tiêm dưới da một lần/ngày. Bệnh nhân suy thận có thể được điều trị bằng UFH hoặc với liều giảm của LMWH. Việc kiểm soát không yêu cầu vì LMWH không kéo dài đáng kể kết quả của các xét nghiệm đông máu. Hơn nữa, chúng có liều dự đoán, và không có mối liên quan rõ ràng giữa tác dụng chống đông máu của LMWH và chảy máu. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được liều chống đông máu đầy đủ với warfarin thường khoảng 5 ngày. Việc chuyển sang thuốc uống Rivaroxaban hoặc apixaban có thể được thực hiện bất cứ lúc nào mà không có sự chồng lấp. Chuyển sang edoxaban hoặc dabigatran cần ít nhất 5 ngày điều trị LMWH, nhưng không cần chồng là một lựa chọn điều trị bậc một cho bệnh nhân có DVT liên quan đến ung thư, kể cả ở những bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm và phát triển DVT. Warfarin là một lựa chọn bậc hai thay thế cho LMWH do chi phí thấp, nhưng sử dụng đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận. UFH có thể được sử dụng thay cho LMWH cho bệnh nhân nằm viện và cho bệnh nhân suy thận hoặc suy thận nặng độ thanh thải creatinin từ 10 đến 30 mL/phút vì UFH không bị lọc bởi thận. UFH được dùng dưới dạng liều bolus và truyền xem hình để đạt được kháng đông đầy đủ, ví dụ, thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt [aPTT] gấp 1,5 đến 2,5 lần so với khoảng tham chiếu. Đối với bệnh nhân ngoại trú, UFH 333 đơn vị/kg bolus ban đầu, sau đó 250 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ có thể được thay thế cho IV UFH để tạo điều kiện thuận lợi; liều không cần điều chỉnh dựa trên aPTT. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được thuốc chống đông máu hoàn toàn với warfarin. Biến chứng của heparin bao gồm chảy máu Bệnh lý chảy máu kèm theo hoặc sử dụng thuốc chống đông Tất cả các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu DVT thuốc chống đông và trong những trường hợp hiếm hoi thuốc tiêu sợi huyết. Một số thuốc chống đông có hiệu quả để kiểm soát huyết khối tĩnh... đọc thêm , giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu do Heparin Sự hủy hoại tiểu cầu có thể phát sinh do các nguyên nhân miễn dịch nhiễm virut, thuốc, rối loạn mô liên kết hoặc rối loạn tăng sinh lym pho, truyền máu hoặc các nguyên nhân không miễn dịch... đọc thêm ít gặp hơn với heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH, nổi mề đay Mày đay Mày đay bao gồm các mảng thay đổi, dạng vòng, ban đỏ và ngứa trên da. Mày đay cũng có thể đi kèm với phù mạch, là kết quả của sự kích hoạt tế bào mast và tế bào đa nhân ái kiềm trong lớp trung... đọc thêm và hiếm khi huyết khối Tổng quan các rối loạn huyết khối Ở người khỏe mạnh, cân bằng cầm máu tồn tại giữa các yếu tố tiền đông đông máu và các yếu tố chống đông và tiêu sợi huyết. Nhiều yếu tố di truyền, mắc phải và yếu tố môi trường có thể tạo... đọc thêm và sôc phản vệ Sốc phản vệ Phản vệ là phản ứng dị ứng cấp tính, có khả năng đe dọa đến tính mạng, phản ứng dị ứng qua trung gian IgE, xảy ra ở những người nhạy cảm trước đó khi chúng được tiếp xúc lại với kháng nguyên... đọc thêm . Sử dụng UFH lâu dài gây ra chứng hạ kali máu Hạ kali máu Hạ kali máu là nồng độ kali huyết thanh 100 kg, 5 mg cho bệnh nhân 1,5 mg/dL [115 micromol/L], hoặc đái tháo đườngỞ bệnh nhân đe dọa tính mạng và/hoặc chảy máu liên tục hoặc chảy máu ở một vị trí quan trọng, bác sĩ lâm sàng cũng xem xét cho Thuốc đối khángCác yếu tố đông máu ví dụ, phức hợp prothrombin, huyết tương tươi đông lạnhThuốc chống tiêu fibrrinTuy nhiên, theo định nghĩa các tác nhân này là prothrombin và nguy cơ chảy máu liên tục nên được cân bằng với tăng nguy cơ huyết khối. Nhiều thuốc chống đông có tác dụng đảo ngược đặc hiệu. Nếu những thuốc này không có hoặc không có hiệu quả, các yếu tố đông máu, thường ở dạng phức hợp prothrombin 4 yếu tố hoặc đôi khi là huyết tương tươi đông lạnh. Một số loại thuốc có thể được loại bỏ bằng cách lọc máu hoặc có sự hấp thu bị chặn bởi than hoạt heparin, có thể cầm máu hoặc làm chậm chảy máu bằng protamine sulfate. Nó có hiệu quả trên UFH hơn là LMWH vì protamine chỉ một phần vô hiệu hóa LMWH trong khử hoạt tính của yếu tố Xa. Liều lượng là 1 mg protamine cho mỗi 100 đơn vị UFH được cung cấp hoặc cho mỗi miligam LMWH; protamine được truyền chậm trong 10 đến 20 phút liều tối đa 50 mg trong 10 phút. Liều được hạ xuống tùy thuộc vào thời gian kể từ khi UFH được dùng. Nếu cần liều thứ 2, nên dùng một nửa liều đầu tiên. Trong suốt quá trình truyền, bệnh nhân nên theo dõi hạ huyết áp và phản ứng tương tự như phản ứng phản vệ. Vì UFH tiêm tĩnh mạch có thời gian bán hủy từ 30 đến 60 phút, protamine thường không được dùng cho những bệnh nhân đã dùng UFH trước đó > 60 đến 120 phút hoặc được dùng với liều giảm dựa trên lượng heparin ước tính còn lại trong huyết tương, dựa trên thời gian bán hủy của chống đông máu wafarin có thể bị đảo ngược với vitamin K; liều là 1 đến 2,5 mg uống nếu INR là 5 đến 9, 2,5 đến 5 mg uống nếu INR > 9, và 5 đến 10 mg đường tiêm cho chậm để tránh sốc phản vệ nếu có xuất huyết. Nếu xuất huyết nghiêm trọng, nên dùng phức hợp prothrombin PCC; huyết tương tươi đông lạnh có thể được sử dụng nếu PCC không có. Những bệnh nhân quá liều quá mức từ 5 đến 9 không chảy máu hay tăng nguy cơ chảy máu có thể được xử lý bằng cách bỏ qua 1 hoặc 2 liều warfarin và theo dõi INR thường xuyên hơn, sau đó cho warfarin liều thấp hơn. Với yếu tố ức chế Xa andexanet alfa là một thuốc giải độc có sẵn ở Hoa Kỳ; tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế một phần do chi phí cao 1 Tài liệu tham khảo về điều trị tiêu huyết khối Tất cả các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu DVT thuốc chống đông và trong những trường hợp hiếm hoi thuốc tiêu sợi huyết. Một số thuốc chống đông có hiệu quả để kiểm soát huyết khối tĩnh... đọc thêm . Nếu bệnh nhân dùng liều cao thuốc ức chế Xa ví dụ Rivaroxaban > 10 mg hoặc apixaban > 5 mg, hoặc nếu bệnh nhân dùng thuốc 8 giờ trước khi xuất hiện, cho dùng liều andexanet alfa thấp hơn 400 mg đường tĩnh mạch ở mức 30 mg/phút sau đó là 480 mg đường tĩnh mạch ở mức 8 mg/phút. Thuốc chống đông Fondaparinux về mặt lý thuyết có thể được đảo ngược với andexanet alfa mặc dù điều này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm nghiên cứu. Nếu andexanet alfa không có sẵn, PCC 4 yếu tố có thể được xem xét. Than hoạt tính uống là một lựa chọn ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế Xa trong vòng vài giờ sau khi dùng 8 giờ đối với Rivaroxaban, 6 giờ đối với apixaban và 2 giờ đối với edoxaban. Lọc máu không có hiệu quả đối với thuốc ức chế yếu tố Xa. Các tác nhân đảo ngược khác đối với thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp hiện đang được phát triển ví dụ ciraparantag. Các yếu tố đông máu có sẵn trong Phức hợp prothrombin tập trungHuyết tương tươi đông lạnhCác yếu tố đông máu riêng lẻPhức hợp prothrombin tập trung PCC. PCC 3 yếu tố chứa hàm lượng cao các yếu tố II, IX và X, và PCC 4 yếu tố bổ sung yếu tố VII; cả hai đều có protein C và S. PCC có thể không được kích hoạt, hoặc được kích hoạt, trong đó một số yếu tố đã được tách ra thành dạng hoạt tính. PCC 4 yếu tố được ưa thích vì nó có xu hướng hiệu quả hơn trong việc đảo ngược chảy máu so với PCC 3 yếu tố. Nếu PCC 3 yếu tố được sử dụng, huyết tương tươi đông lạnh FFP cũng có thể được cung cấp bởi vì FFP có chứa yếu tố VII không có trong PCC 3 yếu tố. Liều thông thường là 50 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch. Bởi vì bằng chứng về lợi ích là không chắc chắn và nguy cơ đông máu là đáng kể, PCC nên được dành riêng cho chảy máu đe dọa tính tương tươi đông lạnh chứa tất cả các yếu tố đông máu nhưng chỉ ở mức bình thường. Nó hiện chỉ được sử dụng nếu PCC không có sẵn; Không có bằng chứng nào cho thấy nó có hiệu quả trong chảy máu do các chất ức chế yếu tố XaCác yếu tố đông máu riêng lẻ như yếu tố tái tổ hợp VII hoạt tính có sẵn nhưng không được cho là có ích cho chảy máu liên quan đến thuốc chống đông. Các thuốc chống tiêu sợi huyết cũng có thể được thử, tuy nhiên việc sử dụng chúng chưa được nghiên cứu để điều trị chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông. Axit tranexamic 10 đến 20 mg/kg bolus tiêm tĩnh mạch sau đó là 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ có thể được sử dụng. Axit Epsilon-aminocaproic có thể bắt đầu ở 2 gm đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Đánh giá lâm sàng là cần thiết khi quyết định dừng hoặc giảm liều thuốc chống đông vĩnh một bệnh nhân gần như đã hoàn thành quá trình điều trị thuốc chống đông và có tình trạng chảy máu nghiêm trọng, có thể ngừng thuốc chống đông. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân mới bắt đầu hoặc đang trong quá trình điều trị và bị chảy máu nghiêm trọng, quyết định dừng hoặc giảm liều thuốc chống đông không phải là đơn giản và cần được tư vấn bởi một nhóm đa ngành và lưu ý đến các ưu tiên của bệnh nhân. 1. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al Full study report of andexanet alfa for bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med 3801326–1335, 2019. doi Thuốc làm tan huyết khối, bao gồm alteplase, tenecteplase, và streptokinase, làm tan cục máu đông và có thể hiệu quả hơn heparin đơn độc ở một số bệnh nhân được chọn, nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn so với heparin đơn độc. Đối với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, một thử nghiệm lâm sàng cho thấy liệu pháp tiêu huyết khối không làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối so với liệu pháp chống đông thông thường 1 Tài liệu tham khảo về điều trị tiêu huyết khối Tất cả các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu DVT thuốc chống đông và trong những trường hợp hiếm hoi thuốc tiêu sợi huyết. Một số thuốc chống đông có hiệu quả để kiểm soát huyết khối tĩnh... đọc thêm . Do đó, thuốc tiêu huyết khối chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân có DVT. Những bệnh nhân có thể có lợi từ thuốc tiêu huyết khối bao gồm những người có DVT giãn tĩnh mạch chậu lớn hơn < 60 tuổi và không có các yếu tố nguy cơ gây chảy máu. Liệu pháp tiêu huyết khối nên được xem xét mạnh mẽ hơn ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có tình trạng thiếu máu chi tiến triển ví dụ, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới. Đối với bệnh nhân có PE, điều trị tiêu huyết khối nên được xem xét nếu bệnh nhân có PE lớn trên lâm sàng, được định nghĩa là PE liên quan đến hạ huyết áp hệ thống huyết áp tâm thu < 90 mm Hg, sốc tim Sốc tim và sốc tắc nghẽn Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, và giãn mạch, đôi khi shunt... đọc thêm , hoặc suy hô hấp Tổng quan về suy hô hấp Suy hô hấp là một sự suy giảm đe dọa tính mạng về khả năng oxy hóa, loại bỏ carbon dioxide, hoặc cả hai. Suy hô hấp có thể xảy ra do sự khiếm khuyết về trao đổi khí, giảm thông khí, hoặc cả... đọc thêm . Hầu hết các bệnh nhân khác, với nhồi máu phổi trung bình, dường như không được hưởng lợi từ liệu pháp tiêu huyết khối. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân có nhồi máu phổi trung bình, điều trị tiêu huyết khối có thể được xem xét nếu có tình trạng xấu đi trên lâm sàng mặc dù điều trị bằng thuốc chống đông thông thường. Ở những bệnh nhân nhồi máu phổi trung bình và rối loạn chức năng thất phải, không nên sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối. Việc sử dụng phương pháp điều trị tan huyết khối tại chỗ với catheter nằm trong cơ thể khi dùng ống thông qua da có thể tốt hơn khi dùng đường truyền toàn máu, nếu nó xảy ra, thường là ở vị trí của các vết thủng động mạch hoặc tĩnh mạch. Biến chứng này có thể được điều trị bằng cách ngừng thuốc tiêu huyết khối và thực hiện băng ép hoặc phẫu thuật sửa chữa chỗ chọc. Chảy máu đe dọa tính mạng được điều trị bằng cryoprecipit và huyết tương tươi đông lạnh để ngăn chặn thuốc tan huyết khối. 1. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julien JA, et al Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 3772240–2252, 2017. doi

phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ